Mere præcise og mere skånsomme kirurgiske indgreb
Integration af MR-scanninger i forbindelse med hjerneoperationer baner nu vej for helt nye metoder inden for behandling af hjernekræft og epilepsi.
Neurokirurgerne Rune Rasmussen og Bo Jespersen foran deres MR-scanner, SIGNA™ Artist fra GE Healthcare, og det særlige Surgical Suite transportleje, som gør det muligt at flytte en patient frem og tilbage mellem operationsstue og scanner under en hjerneoperation – uden at patientens hoved rykkes ud af position.
Traditionelt anvendes MR-scanninger enten i forbindelse med diagnosticering og udredning – eller efter operative indgreb for at kontrollere, om resultatet er tilfredsstillende. Men nu kan MR-scanninger også indgå som et anderledes integreret element undervejs i en operation. I USA har man gennem mere end ti år anvendt MR-scannere i direkte forbindelse med hjernekirurgi, og i de seneste år er metoden, kendt som intraoperativ MR, også begyndt at vinde indpas i Europa.
Den danske neurokirurg og specialist inden for stereotaktisk neurokirurgi, Rune Rasmussen, er blandt de første i Europa til at anvende MR-scannere under hjernekirurgi, og vi har bedt ham forklare om de hidtidige erfaringer.
Hvad er fordelene ved at anvende en MR-scanner undervejs i en hjerneoperation?
”Intraoperativ MR-scanning er en forudsætning for, at vi kan anvende en ny kirurgisk teknik, hvor vi brænder sygt væv i hjernen væk med en infrarød laser. Den intraoperative MR gør os nemlig i stand til at overvåge temperaturen i hjernen i real-time og dermed styre behandlingen meget præcist.”
”Med denne teknik, kaldet laserinduceret termoterapi eller blot LITT, har vi fået mulighed for at foretage indgreb på visse former for hjernetumorer og epilepsi med en større grad af præcision end hidtil. I særlige tilfælde kan vi endda udføre indgrebet så skånsomt, at patienten vil kunne udskrives allerede dagen efter, hvilket er en ganske dramatisk forbedring set med patientøjne.”
”Vi taler overordnet om et rigtig godt behandlingstilbud, som vi er glade for at kunne give til udvalgte patienter.”
”(...) Vi har fået mulighed for at foretage indgreb på visse former for hjernetumor og epilepsi med en større grad af præcision end hidtil. I særlige tilfælde kan vi endda udføre indgrebet så skånsomt, så patienten vil kunne udskrives allerede dagen efter,” siger Rune Rasmussen, Ph.d., neurokirurg og afdelingslæge.
Rune Rasmussen, Ph.d., neurokirurg og afdelingslæge.
Du nævner, at der er to måder at anvende MR-scanneren under hjernekirurgi – kan du uddybe?
”Ja det er vigtigt at præcisere, at der grundlæggende er to måder at anvende en MR-scanner på i forbindelse med neurokirurgiske operationer. Den enkleste måde er at flytte patienten fra operationsbordet og ind i scanneren en eller flere gange under en operation. Ved den mere avancerede eller komplekse anvendelse udfører vi indgrebet, mens patienten befinder sig inde i selve MR-scanneren, og det er sidstnævnte metode - LITT, jeg har specialiseret mig i.”
Hvis vi tager den enkle anvendelse først - det kan umiddelbart lyde risikabelt at flytte en patient mellem MR-scanner og operationsstuen midt under en operation. Hvorfor ikke vente til bagefter?
”Det er ikke risikabelt. Vores MR-scanner er placeret i et lokale mellem to operationsstuer, hvorfra der er direkte adgang til scanneren. I operationsstuen flyttes patienten over på et specialdesignet transportleje, som gør det muligt at rulle patienten ind i scanneren, foretage en undersøgelse og derefter flytte patienten tilbage på operationsbordet –uden at rykke patientens hoved ud af position. På den måde kan vi tjekke, om vi fx har fjernet al kræftvæv fra en tumor i patientens hjerne, eller om der er behov for at fjerne mere.”
Det har den fordel, at vi kan tillade os at være lidt mere skånsomme. Hvis vi er i tvivl om, hvorvidt vi skal fjerne noget væv, som ligger faretruende tæt op ad et vitalt område i hjernen, så kan vi nu tage en ekstra scanning for tjekke, om der faktisk er behov for at fjerne dette væv også.
”I operationsstuen flyttes patienten over på et specialdesignet transportleje, som gør det muligt at rulle patienten ind i scanneren, foretage en undersøgelse og derefter flytte patienten tilbage på operationsbordet – vel at uden at rykke patientens hoved ud af position. På den måde kan vi tjekke, om vi fx har fjernet al kræftvæv fra en tumor i patientens hjerne, eller om der er behov for at fjerne mere,” siger Rune Rasmusssen Ph.d., neurokirurg og afdelingslæge.
Hvis vi ser på den mere komplekse LITT-teknik – hvordan er det overhovedet muligt at operere, mens patienten ligger inde i en MR-scanner?
”Konkret foregår det på den måde, at jeg fjernstyrer laseren via en skærm, mens jeg står uden for selve lokalet med scanneren og patienten. Forudsætningen for, at det kan lade sig gøre – at jeg kan brænde en tumor væk, mens jeg i realtid følger med via termiske billeder fra scanneren, er, at scanneren forinden er nøje kalibreret med det udstyr, som bruges til at brænde tumoren væk. Det kræver en hel del forberedelse, og det er i det hele taget en mere kompleks proces.”
Er det også hurtigere sammenlignet med mere klassisk, åben kirurgi?
”Nej, både den enkle og komplekse anvendelse af en MR-scanner under hjernekirurgi er forholdsvis ressourcekrævende og involverer et stort team. Vi taler om en eller evt. to kirurger, en anæstesilæge, to operationssygeplejersker, to radiografer og dertil support fra de virksomheder, som leverer scanner og det øvrige udstyr. Og selv om selve indgrebet, når vi taler om LITT, faktisk kun tage en times tid, så er det kun toppen af isbjerget. Der går lang tid med planlægning og forberedelse, hvilket betyder, at hele operationen nemt kan tage det meste af en dag.”
Hvor vigtigt er det at have adgang til teknisk support fra leverandøren af fx scanneren under denne form for operation?
”Det vil jeg vurdere er helt afgørende. Adgang til kompetent support både før, under og efter denne form for kirurgi er nødvendig, indtil vi selv bliver så sikre på metode og apparatur, at vi ikke behøver hjælp til at eliminere risikoen for at blive i tvivl mht. det tekniske setup eller for at ’gå ned på udstyr’ midt under en operation. Heldigvis har vi kun grund til at være meget tilfredse med den support, vi har fået.”
Hvad kræver det at planlægge og udføre en hjerneoperation med LITT?
”Vi har et grundlæggende ønske om at kunne behandle svært tilgængelige læsioner i hjernen uden at gøre unødig skade. Det kan vi med LITT-metoden, og der er derfor, at navnlig den er så genial. Hvis du skal operere midt inde i hjernen, så må du nødvendigvis ødelægge noget væv på vejen derind – og jo mindre væv du bliver nødt til at ødelægge, jo bedre.”
”Ud over som sagt at klargøre og kalibrere udstyret er det denne proces med at finde den mindst ødelæggende vej ind til tumoren og at angribe den fra den bedste vinkel, der tager tid at planlægge, og som kan være vanskelig. Selve laserbrændingen er ikke så vanskelig, men her er jeg naturligvis fuldstændig afhængig af hjælpen fra det øvrige team, herunder også fra radiograferne, som betjener selve scanneren.”
Er der nogen tidsbesparelse ved MR-assisteret hjerneoperation med LITT?
”Ikke i første omgang, men det kan godt være tilfældet alligevel. Hvis vi taler om den ’enkle’ teknik, så kan en scanning foretaget under en operation med fund af efterladt tumorvæv jo betyde, at vi kan spare patienten for en ekstra operation, fordi vi undervejs har tjekket og sikret os, at vi har fået fjernet al det syge væv. Derfor kan der i det samlede regnskab godt være tale om en besparelse.”
”Det kan også være tilfældet med en LITT-behandling, selv om den i udgangspunktet er ganske tids- og ressourcekrævende. Men den er for patienten også langt mere skånsom sammenlignet med åben kirurgi, hvor vi går anderledes hårdt til værks, og hvor det derfor også tager længere tid for patienten at komme sig.”
”Når vi anvender LITT, kan vi nøjes med at bore et lille hul på 3 mm – det er nok til at føre laserkateteret ind. Det er forklaringen på, at patienten i nogle tilfælde allerede kan udskrives dagen efter en så omfattende operation i hjernen, og derfor ikke optager en sengeplads i mange dage.”
”En scanning foretaget under en operation med fund af efterladt tumorvæv kan betyde, at vi kan spare patienten for en ekstra operation,” siger Rune Rasmussen, Ph.d., neurokirurg og afdelingslæge.
Er MR-assisteret hjernekirurgi også et godt behandlingstilbud for andre end patienter med hjernekræft, fx epilepsipatienter?
”LITT er bestemt også relevant for epilepsipatienter, som vi ikke kan hjælpe med medicin, og som kan være svært handicappede af gentagne anfald. Hvis man kan lokalisere det sted i hjernen, hvorfra epilepsien udspringer, og hvis dette område ikke er for stort, så kan man godt brænde det væk. Behandlingen kan i ca. halvdelen af tilfældene kurere epilepsien helt. En kurativ behandling er jo på alle måder fantastisk, og for patienten selvfølgelig fuldstændigt livsforandrende.”
”Når vi taler om epilepsi, kan det derimod godt tænkes, at LITT på sigt kan erstatte meget af den åbne kirurgi – det vil tiden vise,” siger Rune Rasmussen, Ph.d., neurokirurg og afdelingslæge.
Du har nævnt en række fordele, men er der også begrænsninger?
”Det er der, trods alt. Hvis en tumor er større end ca. en bordtennisbold, så kan varmen fra et laserkateter ikke brede sig langt nok i vævet, og så må vi igen ty til kniven. Det er vigtigt at gøre klart, at som det ser ud nu, er LITT-teknikken altså ikke på vej til at erstatte den almindelige tumor-kirurgi. Men den er et fantastisk supplement, et nyt værktøj i den kirurgiske værktøjskasse, som vi kan tilbyde en særlig gruppe patienter med hjerne-tumor. Når vi taler om epilepsi, kan det derimod godt tænkes, at LITT på sigt kan erstatte meget af den åbne kirurgi, det vil tiden vise.”
